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杭州市基本医疗保障办法临安市实施细则
2014-05-21  来源:临安市人民政府 打印本页 关闭窗口

根据《杭州市基本医疗保障办法》(以下简称《办法》)有关规定,结合本市实际,制定本实施细则。

一、职工基本医疗保险

(一)下列人员应当参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保):

1.国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业和有雇工的个体工商户等(以下统称用人单位)的在职职工。

2.参加职工医保并已按规定办理职工医保退休待遇手续的人员(以下简称退休人员)。

3.按规定协议缴纳职工基本养老保险费和职工医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)。

4.符合国家、省、市规定的其他人员。

(二)下列人员(统称灵活就业人员)可以以灵活就业人员身份参加职工医保:

1.临安市户籍,未在用人单位就业,且按规定参加临安市职工基本养老保险,尚未办理按月领取基本养老金手续的人员;

2.在临安市领取失业保险金期间的失业人员。

(三)灵活就业人员未参加临安市职工基本养老保险的,不能单独参加职工医保。但其职工基本养老保险实际缴费年限符合在临安市按月领取基本养老金规定的,可单独参加职工医保。

(四)用人单位和个人应按照《临安市社会保险费征缴办法》(临政发〔2007〕136号)的规定,及时到社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续。

(五)职工医保费按以下规定缴纳:

1.各类企业和参照企业参保的单位及国家机关、事业单位和社会团体编制外劳动合同制职工,每月按当月全部职工工资总额(以下简称单位缴费基数)的6%缴纳职工医保费。在计算单位缴费基数时,职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资(以下简称省平工资,上年度省平工资未公布的,按上上年度省平工资预收,下同)300%以上部分,不计入单位缴费基数,低于60%的,按60%计入。国家机关(含享受公务员医疗补助的事业单位)在编职工,由单位按个人缴费基数(省平工资)之和的8%缴纳职工医保费。

十级及以上残疾军人应由单位缴纳的职工医保费由财政全额补贴,十级及以上残疾军人个人不缴费,也不建立个人账户。

2.在职职工按个人缴费基数的2%按月缴纳职工医保费,由用人单位按月代扣代缴。职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的,按300%核定缴费基数,低于60%的,按60%核定。职工个人缴纳的职工医保费用于建立个人账户。

3.灵活就业人员以上年度省平工资的60%确定缴费基数,由个人按月向指定银行缴纳8%职工医保费,其中6%用于建立统筹基金,2%全部计入其个人帐户。

4.协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费,具体标准按有关规定执行。协缴人员再就业期间,按在职职工的标准缴纳职工医保费。

(六)建立重大疾病医疗补助资金。重大疾病医疗补助资金由参保人员每人每月缴纳5元。

(七)参保人员应缴纳的重大疾病医疗补助费按以下规定办理:

1.在职职工由用人单位按月代扣,并随职工医保费一并缴纳;

2.退休人员从其医保个人当年账户中扣缴;

3.灵活就业人员在缴纳职工医保费时一并缴纳;其中在领取失业保险金期间,由失业保险基金支付;

4.协缴人员按月从其医保个人账户中扣缴。

(八)政府按本年度临安市参保人员缴费基数总额的0.5%补充统筹基金和重大疾病医疗补助资金。

(九)参保人员的个人账户由社保经办机构统一建立和管理。每年底,由市社保经办机构对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时,根据人员类别、缴费或划账基数及年龄等预设次年的个人账户当年资金。年度内新参保或跨年度续保人员,其个人账户当年资金在办理参(续)保手续的当月预设。个人账户当年实际计入资金从缴费当月起按月划入。个人账户当年结余部分,年度结转后转为历年资金。

1.企业(含不享受公务员医疗补助的事业单位)在职职工和灵活就业人员个人账户当年资金,以上年度省平工资为基数,按照个人缴费基数的2%按月划入。

2.企业(含不享受公务员医疗补助的事业单位)和灵活就业退休人员个人账户当年资金,按70周岁(含)以下4%;70周岁以上5.5%。

3.参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账基数调整、异地转入、补退职工医保费等原因造成个人账户当年预设资金额度与实际计入资金额度不符的,其差额部分在下一年度的个人账户中调整,其中差额部分为正数的,划入历年账户;差额部分为负数的,划入当年账户。

(十)有下列情形之一的,停止划入个人账户资金:

1.未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的;

2.退休人员被停发基本养老金的;

3.市人力社保局规定的其他情形。

(十一)个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊(含急诊,下同)、规定病种门诊、住院医疗费和定点零售药店购药。

(十二)个人账户历年资金用于支付以下费用:

符合医保开支范围,按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费,以及超过限定支付范围的应由个人承担的自理部分医疗费用。

(十三)个人账户资金在年度结转时,按当年12月31日执行的银行活期存款利率计息一次,产生的利息划入其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有,可按规定转移、清算和依法继承。

(十四)参保人员跨统筹区流动就业的,应按国家、省有关规定办理转移接续手续。

1.参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后,在其他统筹区参保的,可按规定办理职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金的转移,非临安市户籍且未在其他统筹区参保的,可按规定办理个人账户清算。

2.参保人员在临安市参保后,可按规定将原参保地的职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金转移至本市。转入的个人账户已区分当年资金和历年资金的,分别划入新建立个人账户中的当年资金和历年资金;转入个人账户资金未区分当年资金和历年资金的,全部划入当年资金。

3.原参保地职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月,但与临安市职工医保实际缴费年限不重复计算。

4.按原参保地政策已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。

5.已享受职工医保退休待遇的参保人员,医保关系不予转移。

(十五)参保人员因医保关系转出、出国(出境)定居注销户籍、死亡等原因,转移或清算个人账户的,须先结清相关医疗费用后,再按规定划转或发还个人账户实际结余资金。其中当年账户出现透支的,由历年账户结余资金冲抵。死亡人员当年账户出现的透支部分资金统一从职工医保统筹基金中核销。

个人账户结余资金未办理转移或清算手续的,再次参加职工医保后,可按规定继续使用。

(十六)参保人员死亡后,其个人账户实际结余资金,由其合法继承人或受遗赠人凭死亡证明(由医疗机构或民政、公安、司法等部门出具)、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明或遗赠公证书,至社保经办机构办理继承手续。

(十七)用人单位或参保人员应在符合参保条件的3个月内办理参保缴费手续,并连续缴费至按月领取基本养老金。按规定参保的人员,其医保待遇自缴纳职工医保费的次月起享受。

个体工商户及其雇工首次参加临安市职工医保的,在连续缴纳医保费满6个月后,方可享受医保待遇。

(十八)按规定延期缴纳职工医保费的参保人员,在缴费期间享受职工医保在职人员待遇。

参加职工医保的退休人员,基本养老保险待遇暂停发放的,职工医保待遇应同时暂停;基本养老保险待遇恢复后,其医保待遇同时恢复。待遇暂停期间发生的医疗费,不列入医保开支范围。

(十九)符合参保条件的人员,未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的,视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月(以下简称等待期)后,方可享受医保待遇。参保人员当月未缴费的,次月不享受职工医保待遇。

出国(出境)期间未缴纳医保费的,不视作中断参保。

(二十)用人单位未按规定缴纳职工医保费导致参保人员中断参保的,由用人单位按规定补缴;用人单位足额补缴所欠的职工医保费的次月起,恢复其单位职工的医保待遇。参保人员在中断期间发生的医疗费,除应由个人承担的部分外,其余医疗费由用人单位承担。

因参保人员个人原因中断参保的,可按规定补缴中断期间的职工医保费。在中断期间和等待期内发生的医疗费,不列入医保开支范围。

(二十一)参保人员在办理补缴时,按应保未保期间的不同身份补缴医保费,具体按以下规定确定:

1.以单位职工身份补缴的,当年补缴时段的缴费基数按本人当前缴费基数确定,缴费比例为当前单位缴纳该职工的医保费比例;以前年度的缴费基数按办理补缴时上年度省平工资的60%确定,缴费比例为当前单位缴纳该职工的医保费比例。

2.以灵活就业人员身份补缴的,缴费基数按办理补缴时上年度省平工资的60%确定,缴费比例为8%。

3.补缴起始时间不得早于此类人员按规定纳入职工医保的起始时间。

4.参保人员补缴职工医保费的同时,应一并补缴重大疾病医疗补助费。

5.市社保经办机构应按规定补划补缴期间的个人账户资金。

(二十二)参保人员退休时,应按规定办理医保缴费年限审核和退休待遇核定手续。其中,缴费年限满20年及以上的,自办理医保退休待遇审核手续的次月起享受退休人员医保待遇;缴费年限不足20年的,由参保人员一次性补缴满20年,并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。

职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经社会保险行政部门认定的视同缴费年限、2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄,以上年限不重复计算。

(二十三)职工在办理退休时一次性补缴医保的费率按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准确定,补缴基数为上年度省平工资的60%。一次性补缴的医保费用不予划入医疗保险个人账户。

在办理一次性补缴手续时,应同时补缴重大疾病医疗补助费。

(二十四)参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算:

1.统筹基金支付设立最高限额。最高限额(以出院日期为准累计计算)为24万元。

2.承担一次住院起付标准,具体为:三级及相应医疗机构(以下简称三级医疗机构)800元,二级及相应医疗机构(以下简称二级医疗机构)和民营医疗机构600元,其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。

3.起付标准以上最高限额以下部分医疗费,统筹基金承担的比例为:

住院起付标准以上至24万元(含),在三级医疗机构发生的医疗费,退休前80%,退休后85%;在二级医疗机构和民营医疗机构发生的医疗费,退休前85%,退休后90%;在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费,退休前90%,退休后95%。

4.统筹基金最高限额以上部分医疗费,由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担,其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为:三级医疗机构85%;二级医疗机构和民营医疗机构90%;其他医疗机构和社区卫生服务机构95%。

(二十五)在一个结算年度内,参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算:

1.先由个人账户当年资金支付,个人账户当年资金不足支付的,由个人承担一个门诊起付标准。具体为:

(1)退休前的参保人员为1000元;

(2)企业和参照企业的退休人员为300元;

参保人员退休时实际支付的门诊起付标准已超过300元的,超过部分不予退还。

2.门诊起付标准以上部分医疗费,统筹基金的承担比例为:在三级医疗机构发生的医疗费,退休前76%,退休后80%;在二级医疗机构发生和民营医疗机构的医疗费,退休前80%,退休后85%;在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费,退休前85%,退休后90%。

二、城乡居民基本医疗保险

(二十六)城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的参保范围和对象:

1.本市户籍,未参加城镇职工基本医疗保险、大学生医保、异地医保的城乡居民;

2.非本市户籍,常居临安5年以上(包括5年)的僧人;

3.非本市户籍,其父母一方已参加临安市基本养老保险缴费两年以上(含两年)的学龄前儿童和中小学生(以下统称少年儿童)。

(二十七)符合参保条件的人员,应在规定时间内,到户籍所在的行政村、社区办理缴费手续,并自次年1月1日起,享受该结算年度的城乡居民医保待遇。其中符合参保条件的新生儿、退伍军人在出生、退伍之日起3个月内办理参保缴费手续,自出生、退伍之日起享受该结算年度的城乡居民医保待遇。

(二十八)未在规定时间内办理参保缴费手续的,视为中断参保。中断参保后,经本人申请,可补办当年度参保缴费手续,并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

(二十九)城乡居民医保费由参保人员按年度缴纳。2014年按每人800元(含健康体检22元)筹资。其中:个人缴纳200元,各级财政资助600元。农村低保户、五保户、在乡重点优抚对象、持《临安市职工家庭特困证》(以下简称《特困证》)、《临安市村(居)民最低生活保障金领取证》(以下简称《低保证》)及临安市级劳动模范,个人缴纳部分由市财政承担;持《中华人民共和国残疾人证》(以下简称《残疾证》)的残疾人个人缴纳部分,由市残联在残疾人就业保障基金中列支。

(三十)在一个结算年度内,参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理:

1.最高支付限额为15万元;

2.一个结算年度内,发生的符合医保政策范围的住院医疗费,设置一个起付标准,具体为:三级医疗机构800元,二级医疗机构和民营医疗机构600元,其他医疗机构和社区卫生服务机构300元;

3.起付标准以上最高支付限额以下符合医保政策范围的医疗费,由统筹基金和个人共同承担。在本市二级及以下医疗机构发生的医疗费基金承担75%;在本市三级医疗机构和定点民营医疗机构发生的医疗费基金承担70%;在市外定点医疗机构发生的医疗费基金承担55%;在市外非定点医疗机构(为当地城乡居民基本医疗保险定点医疗机构)发生的医疗费基金承担45%;

4.14周岁内的少年儿童因患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6种指定病种发生的符合政策范围内医疗费用超过800元以上部分基金支付比例为80%;

5.符合计划生育政策规定发生的医疗费用实行定额补助,补助标准为正常分娩定额1000元/例、剖宫产分娩定额1500元/例;

6.在本市定点医疗就诊发生的符合医保政策范围的门诊医疗费用按下列规定报销:在市属医疗机构和定点的民营医疗机构就诊发生的医疗费,基金承担20%,其中中草药、中医类诊疗项目医疗费基金承担25%。在定点的镇(街道)卫生服务中心、社区(村)服务站(室)就诊发生的医疗费,基金承担30%,其中中草药、中医类诊疗项目医疗费用基金承担36%。在市外“一卡通”定点医疗机构发生的医疗费用2000元以上可报费用补助20%。参保人员发生的普通门诊医疗费中符合医保政策范围的医疗费最高限额为6000元。

(三十一)在一个结算年度内,规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算,不设起付标准。

(三十二)建立城乡居民重大疾病医疗补助制度。参保人员发生的最高支付限额以上部分医疗费,由城乡居民重大疾病补助资金和个人共同承担。最高限额15万元以上部分符合医保政策范围的医疗费,重大疾病补助资金承担50%。

三、医疗困难救助

(三十三)建立医疗困难救助资金。医疗困难救助资金主要由两部分组成,一部分由财政安排的专项资金;另一部分由职工医保的参保人员每人每月缴纳2元。

(三十四)参保人员应缴纳的医疗困难救助资金按以下规定办理:

1.在职职工由用人单位按月代扣,并随职工医保费一并缴纳;

2.退休人员从其医保个人当年账户中扣缴;

3.灵活就业人员在缴纳职工医保费时一并缴纳,其中在领取失业保险金期间,由失业保险基金支付;

4.协缴人员按月从其医保个人账户中扣缴;

5.七到十级残疾军人由财政全额补贴;

6.城乡居民医保的医疗困难救助资金,由市财政承担。

(三十五)医疗困难救助对象

1.参加临安市职工医保,并持有效期内《特困证》、《低保证》的人员;

2.参加城乡居民医保,并持有效期内《特困证》、《低保证》、《五保集中供养证》的人员或享受残疾人基本生活保障待遇的二级以上重度残疾人员;

3.市政府确定的其他救助对象。

(三十六)救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分,可按以下标准享受医疗困难救助:

1.参加职工医保人员的住院和规定病种门诊医疗费。

(1)持有效期内《特困证》、《低保证》的参保人员,按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为:5000元(含)以下段为50%;5000元以上至10000元(含)段为60%;10000元以上至15000元(含)段为70%;15000元以上为80%;

(2)其他人员,其超过5000元以上的部分,按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为:5000元以上至10000元(含)段为50%;10000元以上至15000元(含)段为60%;15000元以上至20000元(含)段为70%;20000元以上为80%。

2.参加城乡居民医保人员的住院和规定病种门诊医疗费。

(1)持有效期内《特困证》、《低保证》、《五保集中供养证》的人员或享受重残补助的残疾人员,实行“0”起救助,救助比例为50%;

(2)患规定病种(8种)及儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等重特大疾病的人员,2万元以上部分救助50%;

(3)其他人员,3万元以上部分救助50%。

3.普通门诊。

参加临安市职工医保,并持有效期内《特困证》、《低保证》的人员;参加城乡居民医保,并持有效期内《特困证》、《低保证》、《五保集中供养证》的人员或享受重残补助的残疾人员。按50%的比例救助,每人救助额不超过3000元。

4.每位救助对象全年累计救助金额不得超过8万元。

(三十七)医疗困难救助的事后救助程序:

救助对象发生的符合救助标准的医疗费,未能享受即时救助的,需按以下程序申请医疗困难救助。

救助对象应在下一结算年度的3月底前,持本人医疗费结算单据原件、清单、出院小结及相关证件的原件和复印件等,至社保经办机构填写《临安市医疗困难救助申请表》,经审核符合救助标准的,给予救助。

(三十八)持有效期内《特困证》、《低保证》、《五保集中供养证》或享受重残补助的残疾人员,自办理相关证件登记手续后,在证件有效期内享受相应医疗困难救助待遇。

(三十九)医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的,可由相关部门或单位出具原始凭证分割单,并加盖财务专用章,再按医疗困难救助规定申请救助。

(四十)建立由市人力社保局牵头,市民政局、卫生局、财政局、总工会、残联等部门参加的医疗困难救助联席会议制度,研究解决医疗困难救助工作中的特殊情况和重大事宜,医疗困难救助联席会议办公室设在市人力社保局。

四、医疗保险险种转换

(四十一)符合参保条件的人员,在同一时期内只能参加一种基本医疗保险,但可以在连续参保的情况下按规定转换不同的医疗保险险种。险种转换后,原已缴纳的医疗保险费和已享受的医保待遇不予清算。

(四十二)险种转换类型包括高待遇险种转低待遇险种(以下简称高转低)和低待遇险种转高待遇险种(以下简称低转高)两种。

高转低是指职工医保转城乡居民医保,低转高是指城乡居民医保转职工医保。因在单位就业,以及停保后超过3个月变更险种的,不视作险种转换。由高转低的,从缴费的次月起享受低待遇险种的医保待遇;由低转高的,须在连续缴费满6个月后享受高待遇险种的医保待遇,等待期内仍按低待遇险种的基金支付标准享受待遇。参加职工医保的人员转为参加城乡居民医保后,3个月内要求再次转为参加职工医保的,可补缴此期间的职工医保费,并从次月起享受职工医保待遇。

(四十三)转换险种的参保人员,在定点医疗机构和定点零售药店结算费用时,统筹基金列支渠道按享受待遇所对应险种的规定执行。

(四十四)转换险种的参保人员,一个结算年度内应承担的门诊起付标准额度,从变更之日起按变更后险种的标准确定,已承担的起付标准额度超过变更后标准的,不予清算。在一个结算年度内,多次变更医保险种的,其门诊起付标准按首次变更险种时核定的起付标准额度确定。

五、规定病种管理

(四十五)规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

(四十六)患规定病种疾病的参保人员,可持临安市二级及以上定点医疗机构出具的《临安市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》(长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明)、病历和有关检查、化验报告等资料,其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的,须持有精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的有关医疗证明,至社保经办机构办理登记备案手续。

(四十七)患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的城镇职工医保参保人员,在按规定办理登记备案手续的同时,可选择临安市人民医院为门诊血液透析特约定点医疗机构,透析费用按照《临安市基本医疗保险参保人员门诊血液透析费用结算暂行办法》(临劳社〔2010〕102号)结算。

(四十八)在一个结算年度内,规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算,但不设住院起付标准。

六、费用征缴与基金管理

(四十九)基本医疗保险基金(以下简称医保基金)包括统筹基金、个人账户基金、重大疾病医疗补助资金和医疗困难救助资金。其中,统筹基金包括职工医保、城乡居民医保统筹基金;重大疾病医疗补助资金包括职工医保和城乡居民医保重大疾病医疗补助资金。

医保基金的来源包括单位和个人缴纳、财政补贴、基金的存款利息以及公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。

(五十)职工医保费由地税部门负责征收,城乡居民医保费由经办机构负责收缴,镇人民政府、街道办事处积极协助做好收缴工作。

(五十一)医保基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独核算,任何单位和个人不得挤占挪用。市社保经办机构应建立相应的财务管理制度,对各类医保基金进行分账核算,专款专用。

(五十二)医保基金当年产生赤字时,不足部分由市财政承担。

七、就医管理

(五十三)参保人员的就医凭证包括市民卡(市民卡没有发放到位期间,天目医保卡、农保卡仍可继续使用)和证历本。其中市民卡委托临安市市民卡中心制发,证历本由市社险办统一制发。

(五十四)市人力社保局应根据参保人员的需求并结合本市医保运行情况,确定定点医疗机构(含“一卡通”定点医疗机构)和定点零售药店,并向社会公布。

市社保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议,明确双方的权利和义务。

(五十五)参保人员在定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药时,应主动出示就医凭证。定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验,并在证历本上如实记载诊疗和购药情况。

(五十六)参保人员发生的符合国家基本药物目录和浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目的医疗费列入医保开支范围。

经食品药品监督管理部门注册、物价部门核价后的定点医疗机构治疗性自制制剂,须报市人力社保局审核同意后,方可列入医保开支范围。

(五十七)定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品,并根据病情按以下原则掌握药量:急性病不超过3天量;一般慢性病不超过15天量;纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月量。

(五十八)参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的,先由个人承担一定比例费用后,再纳入医保开支范围。

(五十九)参保人员因病确需使用有疗程和品种数量规定的药品和医疗服务项目时,应在就医的定点医疗机构或社险办事先办理登记备案手续。

(六十)参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的,其发生的医疗费不列入医保开支范围;符合出院条件而拒绝出院的,在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账,发生的医疗费不列入医保开支范围。

(六十一)城镇职工医保参保人员在非定点医疗机构急诊治疗的,治疗结束后,凭急诊证明至社保经办机构按规定结算医疗费。

城镇职工医保参保人员非急诊原因,在非定点医疗机构发生的医疗费,由个人承担。

(六十二)长住外地3个月以上的参保人员,应持《临安市基本医疗保险长住外地人员登记表》(单位在职职工须加盖单位公章,其他参保人员由居住地行政村、社区盖章确认)至社险办办理登记备案手续,并于办理手续后的次月起生效。在长住地定点医疗机构发生的医疗费,由个人全额支付后,至社保经办机构按规定结算。

参保人员办理长住外地登记手续生效后,暂停其在临安定点医疗机构、定点零售药店结算普通门诊医疗费或购药费。参保人员临时回临,因病需普通门诊就医或购药的,可至社保经办机构办理临时回临就医购药登记手续。

(六十三)已办理长住外地登记手续的参保人员,须在办理登记手续的3个月后,方可撤销登记手续。登记手续撤销后,可在临安市定点医疗机构和定点零售药店就医、购药并直接结算医疗费。

(六十四)参保人员临时外出期间在当地医疗机构就医的,发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额支付后,至社险办按以下规定结算:

急诊发生的医疗费,在报销时提供急诊证明的,可按规定结算,其中在市外三级医疗机构发生的,先由个人自理5%,再按规定结算。

非急诊应在当地定点医疗机构诊治,发生的医疗费先由个人自理10%,再按规定结算;其中在省外发生的医疗费,先由个人自理15%,再按规定结算。

(六十五)参保人员因患疑难疾病,经杭州市市三级及相应定点医疗机构检查后无法确诊,或确诊后无治疗条件的,可由该定点医疗机构提出转外诊治建议,并经该定点医疗机构或社保经办机构登记备案后,可转上海、北京三级及以上定点医疗机构就医。其中,长住外地人员应由当地二级及以上定点医疗机构提出转诊意见,方可转当地上级定点医疗机构或上海、北京三级及以上定点医疗机构就医。转外治疗发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额支付后,至社保经办机构按规定结算。其中转上海、北京发生的医疗费,须先由个人自理10%后,再按规定结算。

(六十六)患慢性疾病的参保人员,在出境期间,需携带药品持续治疗的,可持本人医保卡(或身份证)、证历本、签证原件、定点医疗机构出具的《临安市基本医疗保险出国、出境带药备案单》至社保经办机构登记备案后,可配取最多不超过3个月的用于治疗慢性疾病的药量。

出国(出境)期间,暂停该参保人员在定点医疗机构、定点零售药店的医疗费结算。回临后,其应持本人市民卡(或身份证)和签证原件、复印件,及时至社保经办机构办理撤销手续。

(六十七)自愿选择定点的参保人员,因病需转其他医疗机构门诊诊治的,应经本人定点的社区卫生服务机构同意后,方可转诊。转诊后发生的符合医保开支范围的医疗费,由个人全额支付后,至定点的社区卫生服务机构按规定结算,其个人负担比例按在社区卫生服务机构就诊的规定执行。对未办理转诊手续发生的符合医保开支范围的医疗费,按发生费用的定点医疗机构等级结算,并按规定承担一个门诊起付标准。

(六十八)符合家庭病床建床条件的参保人员,可持家庭病床服务机构出具的《临安市基本医疗保险家庭病床建床登记表》和相关材料至社保经办机构办理登记备案手续。具体办法由市人力社保局另行制定。

八、费用结算管理

(六十九)基本医疗保险的结算年度为:每年1月1日至12月31日。

(七十)参保人员的住院医疗费结算采用出院结算制,其医保待遇按医疗费结算时可享受险种的规定执行,待遇中断期间发生的医疗费不列入医保开支范围。参保人员连续住院满一年(365天)的,应结算一次。住院期间,因病情需到其他定点医疗机构门诊治疗的,须经住院的定点医疗机构同意后,方可至其他定点医疗机构就诊,发生的医疗费在出院后,至社保经办机构按规定结算。

(七十一)在直接联网的定点医疗机构(含“一卡通”定点医疗机构)和定点零售药店发生的,应由参保人员个人支付的医疗费和购药费,由参保人员直接与定点医疗机构和定点零售药店按规定结算;应由医保基金支付的医疗费和购药费,由定点医疗机构和定点零售药店与市社保经办机构按规定结算。

定点医疗机构、定点零售药店应在每月10日前报送上月医疗费的申请核拨表,市社保经办机构应在次月20日前拨付。经审核后,不符合规定的医疗费在当月拨款中扣除。

(七十二)在非直接联网的医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费或因急诊、医保网络故障等原因未能在直接联网的定点医疗机构按规定结算的医疗费,由参保人员全额支付后再至社保经办机构按规定结算。

(七十三)参保人员办理上一结算年度医疗费报销手续的,应在下一结算年度3月底前,持本人医保卡(或身份证)、就医凭证、本人银行卡、相关登记表、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书(复印件)、就诊医疗机构等级证明等办理,其中委托他人代办的,应同时提供代办人医保卡(或身份证)。

在异地就诊不能提供医疗机构等级证明的,按三级医疗机构的结算标准执行。

(七十四)市社保经办机构与市内定点医疗机构、定点零售药店之间的费用结算,按照临安市基本医疗保险医疗费用结算管理有关规定执行。

基本医疗保险“一卡通”的费用结算,按有关规定执行。

(七十五)参保人员在救护车上发生的医疗费和在定点零售药店发生的购药费,符合医保开支范围的,按照二级医疗机构普通门诊的标准结算。

(七十六)因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由市政府研究解决。

(七十七)参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入医保开支范围:

1.在国家基本药物目录和浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围以外的;

2.在境外就医的;

3.应当由第三人负担的;

4.应当从工伤保险基金中支付的;

5.应当由公共卫生负担的;

6.其他违反基本医疗保险规定的。

(七十八)医疗费依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。具体办法按照杭州市社会保险行政部门有关规定执行。

(七十九)参保人员同时参加基本医疗保险和商业保险的,办理手工结报时须提供发票原件,其在各方所得的补助总额不得超过发票总额。

九、其他

(八十)市社保经办机构应当及时、完整、准确地记录参加医疗保险的个人缴费和用人单位为其缴费,以及享受医保待遇等个人权益。

市社保经办机构应当及时为用人单位建立医疗保险档案,完整、准确地记录参加医疗保险的人员、缴费等医疗保险数据,妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。

用人单位和个人可以按规定免费向社保经办机构查询、核对其缴费和享受医疗保险待遇记录,要求社保经办机构提供基本医疗保险咨询等相关服务。

(八十一)用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、社保经办机构及其工作人员、参保人员和其他人员的违规行为,按照《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》的有关规定处理。

(八十二)参保人员的医保待遇启动后,已缴纳的医疗保险费(含一次性补缴费用)不予退回。

(八十三)与医疗保险费征缴和个人账户划账有关的基数等,由市人力社保局在每年年底前公布执行。

(八十四)六级及以上残疾军人、杭州市级及以上劳动模范,以及参照享受杭州市级及以上劳动模范待遇的各类先进生产(工作)者在享受基本医疗保险待遇的基础上,享受医疗照顾待遇,具体办法另行制定。

(八十五)本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

(八十六)本实施细则自2014年1月1日起施行。